大夫、患者都自发地向“金字塔尖”集合，怎样用轨制找到更无效的医疗资本设置方法？文｜《财经》记者 辛颖编纂｜王小2025年，北京要在新城区增添一批病院，进步“非核心”地区的人均床位数。当北京市发改委颁布这项新一年计划时，沈玫回望起2023年春天，本人在焦急中来往返回翻查手机通信录，想看看另有不哪个忘记了的接洽人，有可能帮她80岁的母亲在北京找到一张住院床位。从故乡河北保定市的一个县城到北京通州区不到200公里，开车两小时，沈玫荣幸地在一个晚上12点经由过程手机顺序胜利捡漏，抢到了北京一家三甲病院神经外科的一般号。到了北京的病院，沈枚才认识到，等候才真正开端，床位不晓得什么时间能有。她找到病院门口的“黄牛”，报价“一张床位7500元”。2023年，北京医疗机构床位数近15万张，每千常住生齿实有床位6.35张，超越法国的5.84张、英国2.45张跟意年夜利的3.16张。但是，沈玫想在15万张床中比及一张不轻易。那段时光，带着母亲辗转去过北京的五家病院，多少乎天天都是在刚有一点盼望跟扫兴中重复被搓磨。沈玫不晓得的是，天下的空病床实在在增添。2016年天下病院病床应用率85.3％，到2023年已降至79.4%。“13亿人要都挤到一个病院去，确定是人满为患。”早在2015年原国度卫计委主任李斌就指出了中国的看病难，是去年夜病院看专家难。就在这一年，国办发70号文件正式启动了中国“分级诊疗”改造，目的在天下构成一个“下层首诊、双向转诊、急慢分治、高低联动”的就医形式。从前十年，改造一手“推优质医疗扩容”，让患者想去的年夜病院、想看的年夜大夫变得更多；另一手“强下层”，尽力晋升患者家门口的小病院，能就近把病看好。2024年6月，56岁的雷浪潮出任国度卫健委主任，成为现任引导班子中最年青的成员。一位北京卫健体系人士告知《财经》，从2010年进入北京市卫生体系，“雷浪潮分担过计划、医政、医管、卫生监视、宣扬等，多少乎全走了一圈”。这位业界公认的“学者型”官员上任后连发三篇文章为“深入医改”的下一步划重点，将来五年是放慢建立分级诊疗系统的要害期，目的就是年夜病不出省，个别病在市县处理，一样平常疾病在下层处理。十年规划锚定看病难，2025年进入开释答卷的时代。年夜都会的病院好沈玫母亲的病情疾速好转，在住进北京一家二甲病院后，一度堕入苏醒，确诊脑梗，并有脑膜瘤。沈玫慌了，挂120经由过程急诊，住进一家三甲病院急诊医治了一周，可仍是不病房，等病人症状有所恶化，大夫倡议尽快转院。沈玫河北故乡的县国民病院是二甲病院，离家行程不到20分钟。假如找三甲病院，开车一个小时到保定市区，也有五家，但这些沈玫都信不外，她想带母亲到最好的病院看病，“咱们那的人都到北京看病”。北京协跟病院候诊年夜厅。拍照/辛颖早在2013年，就有日均70万本地患者涌入北京，河北患者更是赴京看病的“主力”，占外来患者的23%。彼时雷浪潮任北京市卫生局副局长，作为消息谈话人雷浪潮在2013年终的一次消息宣布会上称，“北京2012年在21家试点病院推出医事效劳费后，比拟轻的患者废弃专家号，增进无限的专家资本高效力应用，看专家难成绩有所缓解。”此时的“医事效劳费”，成为北京日后推进分级诊疗的一粒种子。但是，这个试点还缺乏以撬动天下患者的流向。患者的身边并不缺病院。中国第六次卫生效劳统计考察表现，90%的家庭15分钟内可能达到就近的医疗点。但是，国度医保局数据表现，2023年天下跨省异地就医医保直接结算1.29亿人次，是2022年的3.38倍。到2024年，这一数据持续增加至2.13亿人次。优质的大夫会合在多数年夜都会的年夜病院，患者的需要却散落在社区跟城市。天下约有一半多的跨省就医患者流向了上海、北京、江苏、浙江跟广东。一位医保体系人士对《财经》表现，跨省就医患者增加的中心在于地域间医疗效劳品质的差距。国度卫健委对2022年度天下三级公破病院绩效考察剖析，在各地医疗效劳才能差距有所缩小的配景下，北京、上海、浙江等地的优质医疗资本仍绝对较为会合，中西部跟非省会都会三级病院的医疗程度绝对较弱，华北、华东的三级病院综合气力仍显明高于其余地域。让“金字塔尖”先疏散开迟迟等不到床位的沈玫，再次去找“黄牛”，此次报价是“床位1万元一张”。比起这些天的破费，1万元已不算贵了，她微信转账给“黄牛”。只是“黄牛”也没胜利，将钱又原路退返来了。2023年北京市新增4642张体例床位，多少乎都在五环外。这一场优质医疗资本的外迁，跟着2014年北京疏解非都城功效打算启动，年夜多凑集在三环内的顶尖病院，开端向五环外疏解，连续到通州区、年夜兴区，乃至河北等地创办分院区。沈玫母亲是这场疏解打算的受益者，她终极在北京六环外的三级公破病院北京怀柔病院取得了一张床位。北京用了至少两年，来实现这场医疗卫生资本疏解的后期计划，困难是病院都不想到郊区去。“这时，当局就要做出决议跟姿势，本人办的公破病院起首要走，咱们用这个来变更各人，构成资本进一步疏解的局势。”雷浪潮曾说。一张优质医疗的网还要在天下层层放开，让本来凑集在省会都会、超年夜都会核心城区的优质病院，向更多医疗资本单薄地域疏解，就是先让“金字塔尖”疏散开。“国度队”开始被派到处所去带队，国度卫健委遴选了89家国度级高程度病院，到医疗资本绝对单薄的地域建立分支机构。为此，中心财务对每个名目赐与5亿元以内的补贴。自2019年起，中心启意向处所病院输出品牌、人才、技巧及治理资本的打算——国度医学核心跟国度地区医疗核心。停止2024岁尾，已有13个种别的国度医学核心跟125个国度地区医疗核心名目落地，笼罩除北京、上海、天津的全部省份。对沈玫来说好新闻是，“国度队”的大夫们曾经组团落地保定，河北省独有八个国度地区医疗核心。《中国财务》数据表现，河北省各级财务部分累计部署基本设备建立资金107.28亿元。“国度队”重要输出专家资本。如2021岁尾宣武病院河北病院在石家庄落地，与河北医年夜一院共建，宣武病院派驻专家超60人。到2022年北京宣武病院门急诊中，河北患者比2021年同比增加36.85%。除了国度级地区医疗核心，按计划，在省一级每1000万-1500万生齿计划设置一个省级地区医疗核心，现在天下已建立114个。各省细化加码。如四川将全省分别为成都、川北、川南等五年夜片区，分辨开展重点专科，到2025年全省要设置50个省域医疗核心。顶尖的华中医院在广安市的分院，担起了川东片区血汗管病、呼吸两专业的省域医疗核心。到地市一级，每100万-200万生齿，设置1个-2个三级综合病院；效劳生齿超越100万的县病院，要到达都会三级病院硬件设备跟效劳才能。到2023年，天下曾经有1163家县病院到达三级病院医疗效劳才能。这波优质医疗资本放开，最直不雅的扩容就是病床，且敏捷囊括天下。国度卫健委数据表现，2023年天下新增床位42.4万张，此中三级病院新增26.5万张，占了一半多。只是，沈玫要等的那张床，以后也未必变得轻易。从2015年起，北京三级病院床位新增近3万张，排队的患者总会疾速将新增的床位填满。北京积水潭病院位于昌平区的新龙泽院区，于2021岁尾片面开诊，不到两年，800张床位应用率已升至91.3%。一些新增的热点科室病房，经营第一天就能到达120%床位应用率。即使在天下床位最多的郑州年夜学第一从属病院，多少经扩大，其五个院区已超1.2万张病床，可仍然一床难求。全部郑州人均床位数位于天下前线，2024年每千人床位数9张，远超天下领导目的，到2025年实现7.4张-7.5张。将来医改必需处理的一个成绩是，病院有几多张床适合？这恰是雷浪潮研讨的范畴之一。雷浪潮是上海医科年夜学社会医学与卫惹事业治理专业研讨生结业。在中国知网上，雷浪潮签名的论文有百余篇，多篇波及病院范围把持。在2024年第10期《旗号》杂志，雷浪潮宣布的签名文章指出，对曾经建立的地区医疗核心，坚定根绝自觉扩展范围、举债建立、把设备建立视为才能建立。家庭大夫的分诊重任2024年4月，上海市闵行区古美社区卫生效劳核心副主任沈真原发明，来社区签约家庭大夫的患者忽然多起来，“均匀天天得有100多人，素来不增速这么快过”。2024年上半年，北京、上海接踵推出新政，将三级病院局部号源下放到社区卫生效劳核心，由家庭大夫将这些号给须要转诊的患者。目的就是让分级诊疗轨制进一步落地：让患者能自动到社区医疗机构看病，而后把真正有转诊三级病院需要的患者“筛出来”，再分诊到病院接收进一步医治。这也是国际上开展绝对成熟的医疗效劳系统。在西欧国度，80%的疾病在全科大夫那边得以处理。只有约20%的病人，须要转诊到专科或病院。此前，年夜少数中国病人的首诊在综合性年夜病院实现，本该专治疑问杂症的专家，每每同样在做全科大夫的任务。签约家庭大夫，是中国推动分级诊疗的主要一环。自2011年开端试点，五年后天下推动，想经由过程转变患者就医习气，实现患者分流，进步医疗效劳效力。山东潍坊卫健委经由过程智能体系剖析患者外流情形。 拍照/辛颖从2017年起，北京市的分级诊疗进入疾速推进期，分梯度设破医事效劳费。改造后，在三级病院看病，患者要自付10元到60元，在社区病院自付只要1元，老年人到社区1元都免了。约一年半后，北京三级病院门诊量降落9%，下层的门诊量涨了近30%。“作为学者型的官员，雷浪潮在改造计划的制订进程中，不是碎片化地提出某一个成绩的处理计划，而是站在全部医疗效劳系统的全局去看，就连此次改造对‘黄牛’的影响跟反映都在斟酌之中。”一位濒临北京市卫健委人士先容。医事效劳费设破的配景本是在北京医药离开改造中，对病院卖药不再挣钱的收入弥补，但终极借助这一个杠杆同时推动了医疗效劳价钱调剂跟分级诊疗。医保部分为共同分级诊疗，不只进步社区病院的报销比例，新增医保基金总额估算也要重点向下层倾斜。财务也加年夜搀扶力度，改良下层的就医情况。2019年，天下大众卫生财务付出流向下层医疗机构占比到达最高32%，是流向公破病院的3倍还多。但是，家门口不患者信赖的大夫，成为中国再深刻推动分级诊疗的痛点。2023年，天下下层医疗卫活力构诊疗人次占总诊疗人次的比重51.8%，对照2015年下层占比56.4%，还是下滑，家庭大夫签而不约的情形实在存在。招致这一景象最主要的两个起因：一是下层的全科大夫程度有待进步；二是全科大夫数目缺乏。中国工程院院士钟南山曾剖析，“中国提出到2030年每万人有全科大夫五人，当初缺口70万人。”“固然都叫‘大夫’，社区卫生效劳核心，基本是被当成药店在用。”一位北京市社区卫生效劳核心全科大夫直言，社区一样平常接诊的患者多是老年人，有高血压等慢性病，每隔一段时光开一次药。略微庞杂一点的病，社区大夫没才能诊治，如慢病患者稍有症状增添，社区大夫很难断定是原有疾病减轻，仍是新病，就倡议患者再去区病院。任务十多年，上述全科大夫对此感想颇深，“区病院接到患者时，常会埋怨基本没须要转诊，他们以为社区大夫能够敷衍得了”。如许的状态天天都在天下演出。在中国卫生经济学会医保专委会秘书长傅虹桥看来，比号源下沉等办法更中心的，是怎样让更多的好大夫到下层去。到2035年，国度卫健委打算要将家庭大夫签约比例晋升到75%，他们要应答的是人数最多、更多样的下层医疗需要。资本下沉的压力由当局牵头，让优质大夫下沉的计划曾经推出。“咱们2024年派100名大夫到县病院，基础是任务一年，县病院再把大夫派到州里卫生院，层层下沉。”一位山东三甲病院副院长对《财经》说。在这轮以晋升下层才能为重点的分级诊疗改造中，一位濒临国度卫健委的职员流露，“雷浪潮主任盯下层医改的任务多少乎是最紧的，有段时光多少乎每周都要问下层司的停顿。”2024年，44所国度卫健委管属的病院全体加入国度巡回医疗任务，下到县里去。而且，依据国度卫健委请求，都会二级以上病院，每院遴派至少三名医务职员声援社区卫生效劳核心；在县域，要保障每个州里卫生院都至少有一名大夫派驻。“下下层”曾经跟大夫职称提升挂钩。湖南的一份收罗看法稿提出，执业医师在提升副高等职称前，应到下层累计效劳一年以上，每次持续效劳不少于三个月。一位北京三甲病院骨科大夫，被派驻到西部一家二甲病院，直接带起了该院骨科。“本来咱们病院做不了骨科手术，连手术耗材都没买过。当初患者量也下去了，咱们派了一个大夫随着专家进修。”该二甲病院担任人对《财经》说。这位担任人担忧的是，北京大夫一年后归去，估量到时病院本人的骨科大夫还不克不及自力手术，后续来声援的未必另有骨科大夫，这块营业有可能又断了。“大夫是要靠看患者练出来的，同样的任务时光，由于看过患者数目的差别，大夫程度的差距就越来越年夜。”一位三甲病院大夫说。在分级诊疗系统下，固然三甲病院跟社区病院分工、定位差别，看似各守一摊，但事实是，下层想要把患者留住，还得医疗程度够得上。一个老成绩还绵亘着，就是优质的大夫可能反而带走了“下层”患者。在陕西一家社区卫生院，该院副院长很等待下级病院的大夫下沉，“这比咱们派大夫去培训晋升要更年夜，但最好是从其余都会派，不是本市的。本市的大夫偶然候会把一些能在社区医治的患者带走，在技巧上的‘传帮带’也投鼠忌器”。上述山东三甲病院副院长坦言，有些优质大夫的下沉仅仅是为实现义务，输血式的声援，没能帮下层规复本人造血的才能。一西部县城卫健委乃至乐意出年薪100万元，到旁边的年夜都会去挖一个专家。但没挖到。“就算高薪招了一个学科带头人，待个两三年就走了。”该县卫健委担任人告知《财经》。对好大夫而言，三甲病院附带的资本，不仅是高薪酬。如四川一家三甲病院开出的人才引进前提，除了薪资报酬，另有1∶1配套科研名目资金、优先部署海内外深造进修等晋升机遇，象征着跟下层完整差别的职业“天花板”。不只如斯，资本下沉的本钱谁来承当？按国度卫健委请求，常驻下层的大夫，派出病院要保证人为、奖金等福利报酬稳定，这能否象征着下级病院承当全体本钱？各级财务补助先分管了一局部。四川华中医院作为建立国度地区核心的资本输出机构，2024年中心财务下达补助2000万元。从陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才的教训来看，个别处所的财务补助，缺乏以补充下级病院的输出本钱，并且有些名目是静态调剂的，财务补助的情形也会变更。医联体怎样弥合各方好处毕竟以怎么的配合方法让优质医疗资本下沉，才干坚持各方的长久能源？“2015年推动分级诊疗后，最难的成绩就是，碎片化伶仃运转的医疗机构之间，是弗成能实现分级诊疗的，各家都盼望患者到本人的病院来。”上述濒临国度卫健委人士说。在病院之间的拉扯下，一个新的迹象越来越明显。在2023年的一次行业运动中，某三甲病院院长先容，因为新院区刚开设时病人少，就下降了收住院尺度来进步床位应用率。是的，多建一张床位，就会发生一张床位的需要，这出自诺贝尔经济学奖取得者罗默的一个实践，医疗机构供应才能增添，会发明出响应的医疗效劳需要。于是，呈现了“一些可住院可不住院的患者被收进住院”。上述濒临国度卫健委人士在多地调研后发明，尤其是头部病院的资本多余曾经浮现，“良多院长是出于惯性的扩大床位，跟着医保付出等综合改造推动，有些病院每多开一张床都亏，但院长还没算清这笔账”。2023年《我国卫生安康奇迹开展统计公报》数据表现，天下医疗卫活力构出院人次到达3.01亿，住民年住院率初次到达21.4%。此中，三级病院出院量增速最快，比2019年增加41.5%。数据背地是金字塔尖的病院在偏离定位。2015年分级诊疗系统计划之初，明白三级病院的功效定位，是供给急危重症跟疑问庞杂疾病的诊疗效劳，向下分流慢性病患者。事实是，“一些三级公破病院罕见病患者占比拟高，浓缩了疑问危重症患者的比例”。北京市卫生安康年夜数据与政策研讨核心副主任郭默宁对媒体剖析，这恰是一些技巧程度位于天下前线的三级病院，在“国考”中CMI（病例组合指数）晋升绝对迟缓的起因。为此，医改专家们提出了地区医疗结合体（下称“医联体”）。医联体，更像一个纽带，试图先让各方均力，再发生协力。它的形式是由三级病院牵头，结合地区内的二级病院、社区卫生效劳核心，协同供给效劳，而患者能够在差别机构之间流转。按这个形式的幻想状况，沈玫的母亲在医联体内的上级病院先看病，而后经由过程转诊进入三甲病院。作为当局构建分级诊疗轨制的主要抓手，医联体正在成为弥合各方好处的摸索形式，让机构之间树立严密的效劳、信息、运转、好处机制，相互间不再相互抢病人。中国的医联体机制，大要可分为都会医联体、县域医共体、专科同盟及近程医疗合作网。深圳罗湖区是一个试点，从2015年起，将区属五所公破病院跟23所社康核心整分解一个法人单元，建立罗湖病院团体，只有一个法定代表人、一个财政核心跟人力资本部分。即人、财、物全体买通，医保也对全部医联体履行打包付出。社区患者能够直接预定下级病院的床位，手术医治后的痊愈也会下转到社区病院。2014年-2019年，罗湖病院团体的诊疗量均匀降落0.3%，社康核心基础诊疗量从53万人次增添至199万人次，占团体总诊疗量比值由21%回升至49%。“一些简略的医疗效劳，让三级病院的年夜大夫来做本钱天然高，回到社区既能下降本钱，对患者也更便利。”一位医疗行业人士说。从天下看，据第六次卫生效劳考察数据表现，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其余转诊方法。下层对患者的安康治理做的越好，地区医疗用度越低，越多医保结算省上去的钱就能分给医联体。按国度卫健委打算，到2025岁尾，力图天下90%以上的县基础建成县域医共体。到2027岁尾，严密型县域医共体基础实现全笼罩。不外，“罗湖形式”是否片面复制，有必定争议。上述西部二甲病院是外地医联体的牵头病院，该二甲病院担任人先容，“咱们的医联体还不做人财物的买通，起首财政这一块就很庞杂，这项任务重要是区卫健部分在推进，然而上面州里卫生院的钱，有的在县一级、有的在州里；有的归财务、有的在卫健部分，总之和谐起来难度年夜。”徐毓才则指出，“账是要算的明白，但人、财、物的买通不是须要的。严密型医联体夸大的是效劳、治理跟信息的一体，而不是演化成一些处所懂得的权利从新调配，重点就走偏了。”上述濒临国度卫健委人士说，2021年起，天下遴选出12个下层卫生安康综合实验区摸索处理计划，“在中心稳定的条件下，给各地充足的空间去实验”。在当局办医之外，中国的医疗界也寄盼望于社会办医可能撑起下层医疗效劳市场，这在寰球很多国度跟地域的分级诊疗轨制计划中曾经失掉验证。如喷鼻港的私破医疗支持着该地70％以上的门诊效劳。无论借助哪一方的力气，眼下，怎样将患者向家门口的下层医疗效劳机构再推进一小步，都在磨练轨制操盘者的全局掌控力。（文中沈玫为假名）
